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第476章 病历简要（第1页）

患者简要病情:

患者以“发作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢发凉，纳寐可，二便正常。

专科检查：心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1。胸痹心痛，2。心悸病;1。冠心病不稳定型心绞痛，2。频发室早，3。支气管炎”。

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现发热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有发热。

实验室检查:

（10月18日）血常规五分类:白细胞12。23x10^9L、中性粒细胞数9。36x10^9L、中性粒细胞比率76。50%、血红蛋白103。00gL、C-反应蛋白定量87。00mgL。

（10月29日）降钙素原:0。05ngml，血常规五分类:白细胞11。53x10^9L、中性粒细胞数9。35x10^9L、中性粒细胞比率81。20%、血红蛋白106。00gL、C-反应蛋白定量81。00mgL。

（11月01日）呼吸道病原体:均阴性。

（11月04日）小肝功:总胆红素26。1umolL、直接胆红素10。5umolL，血常规五分类:白细胞11。71x10^9L、中性粒细胞数9。60x10^9L、中性粒细胞比率82。00%、C-反应蛋白定量54。00mgL，红细胞沉降率:红细胞沉降率53。00mmh。结明二项及结核杆菌T细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;

（11月06日）torch筛查:巨细胞病毒抗体IgG＞1000。00AUml、风疹病毒抗体IgG73。78IUml、单纯疱疹病毒1型抗体IgG186。93AUml。铁蛋白阴性。

（11月15日）心肌酶谱:白蛋白33。0gL、直接胆红素8。4umolL、肌酸激酶12UL、乳酸脱氢酶108UL，红细胞沉降率:红细胞沉降率73。00mmh，血常规五分类:白细胞10。06x10^9L、中性粒细胞比率74。10%、血红蛋白105。00gL、C-反应蛋白定量59。00mgL。

（11月16日）血常规及三分类、全血细胞形态分析结果回示:白细胞10。3x10^9L、中性粒细胞数目7。8x10^9L、中性粒细胞比率75。6%、白细胞数增高，可见粒细胞浆中颗粒增粗、增多，成熟红细胞大小不等、色素充盈尚可，血小板散在分布2。7%;全血细胞形态分析:分叶78%，中幼粒1%，淋巴13%，单核7%;

（11月19日）血常规回示:中性粒细胞比率74。30%、C-反应蛋白定量62。00mgL。

（11月21日）内毒素及真菌定量回示：均在正常范围；甲功及甲状腺抗体回示均正常，抗“0”正常，12项细胞因子检测:白介素-54。90pgmL、白介素-652。30pgmL。

（11月23日）血常规五分类:白细胞10。94x10^9L、中性粒细胞数8。65x10^9L、中性粒细胞比率79。10%、C-反应蛋白定量129。00mgL。红细胞沉降率52。00mmh。

（11月24日）降钙素原0。11ngml。铁蛋白364。44ngmL。

（11月25日）真菌D-葡聚糖检测（G试验）37。50pgml。半乳甘露聚糖检测（GM）0。10。ANCA谱荧光+定量、EB巨细胞病毒未见异常。

（11月30日）血常规五分类:白细胞12。90x10^9L、中性粒细胞数10。97x10^9L、中性粒细胞比率85。00%、C-反应蛋白定量14。00mgL。铁蛋白287。67ngmL。肝功:直接胆红素9。0umolL。电解质:钠134mmolL。PCT、血沉、肾功未见异常。

影像检查:

（10月08日）胸部CT示:1、双侧肺气肿;2、双肺炎症;3、主动脉钙化;4、双侧胸膜增厚;附带所见:肝内低密度影，肝内点状钙化;请结合临床，必要时进一步检查。

（11月03日）上腹部+胆道水成像磁共振回示:1、轻度脂肪肝;2、肝内多发异常信号，囊肿或血管瘤?建议结合增强进一步检查;3、胰胆管水成像扫描提示:肝内外胆管及主胰管未见扩张;附带所见:左肾囊肿可能，腰椎术后改变;

（11月15日）复查胸部CT回示:1。支气管炎、肺气肿、肺大泡;2。右肺中下叶及左肺炎性改变;3。右肺上叶前段微小结节;4。双侧胸膜增厚;附带所示:肝内囊性灶、钙化灶;

讨论目的:明确发热病因，指导下一步治疗。